TENS – METODBESKRIVNING

 

Denna beskrivning är till stor del kopierad från ”TNS-utprovarkompendium” av Pernilla Nilsson och Gunilla Svanström, Kristianstads sjukvårdsdistrikt.

Historik

 

Elektrisk stimulering som smärtlindringsmetod är mycket gammal. Den beskrevs första gången år 46 ef.Kr. av en romersk läkare som menade att man kunde lindra gikt genom att ställa sig på en fuktig havsstrand, lägga en darrocka under den smärtande foten och sedan invänta strömstötarna från rockan.

 

På 1700-talet konstruerades apparatur som laddades med statisk elektricitet och som sedan användes för att lindra olika smärttillstånd.

Intresset för smärtlindrande elektroterapi kom först på slutet av 1800-talet, framför allt i USA, i samband med att man konstruerade olika ”elektricitetsmaskiner”.

 

Genombrottet för smärtlindring med elektrisk stimulering kom i vår tid först 1965 när Melzack och Wall publicerade den s.k. gate control teorin och när Patrick Wall och William Sweet 1967 rapporterade att kroniska smärtpatienter kunde få smärtlindring med högfrekvent TENS.

 

Elektronikens stora framsteg under 1960-  och 70- talet medförde att stimuleringsbehandling blev praktiskt användbar och små bärbara nervstimulatorer började användas.

Smärthämningsmekanismen vid TENS

 

Den neurofysiologiska grunden för smärthämning utgörs av gate control teorin. Enligt denna teori aktiverar impulser i berörings- och tryckfibrer nervceller i ryggmärgens bakhorn. Dessa celler hämmar i sin tur överföringen av nervimpulser från A-delta och C-fibrer till nästa nervcell i smärtbanan. Nervimpulserna kan också fortsätta via omkopplingar i ryggmärgens bakhorn och excitera mot thalamus i uppåtstigande banor. Systemet kan utnyttjas för elektrisk stimulering via huden..

Smärtinhibition är en av CNS normala funktioner vilken bl.a. möjliggörs av i hjärnstammen belägna centra och från dessa nedåtgående nervbanor. Slutstation för de nedåtgående banorna är i ryggmärgens bakre horn eller i trigeminuskärnan. Endorfiner, enchefaliner och serotonin fungerar som signalsubstans. Smärthämningen sker på segmentell nivå i ryggmärgen. Akupunktur och TENS utlöser denna mekanism genom aktivering av afferenter från djupa strukturer ex. muskler.

 

 

 

 

 

Hur fungerar TENS ?

TENS – transkutan elektrisk nervstimulering bygger teoretiskt på upptäckten att aktivitet i grova myeliniserande nerver från taktila receptorer i huden kan hämma till ryggmärgen inkommande information om vävnadsskada eller hot om vävnadsskada.

TENS som smärtlindringsmetod bygger på att när en blandad nerv stimuleras med stigande elektrisk strömstyrka, så aktiveras först de grova nervtrådarna och sedan allt tunnare sådana. Vid TENS-stimulering använder man sig av så svag ström att endast de grova nervtrådarna stimuleras.

Genom på huden applicerade elektroder kan underliggande nervstammar stimuleras med strömstötar som upprepas med frekvens 10 – 100 Hz. Dessa elektriska strömstötar utlöser impulser i de känselreceptorer som finns i huden. Dessa impulser leds via nerverna in till ryggmärgen och vidare till hjärnan, där själva smärtdämpningsmekanismen finns. Som svar från nervsystemet får man bl.a. ett impulsflöde ut till blodkärlen under elektroderna och en ökad blodgenomströmning.

 

Alla levande celler är elektriskt laddade. Med svaga elektriska stötar kan man få cellen att reagera. Den bästa biologiska effekten får man när den elektrisk spänningen ändrar sig, d.v.s. slås på eller av. Spänningsändringen från noll till önskad maxstyrka skall ske blixtsnabbt, likaså skall spänningen sjunka blixtsnabbt från max till noll, när strömmen slås av. De flesta TENS-apparater klarar att ge sådana fyrkantstimpulser.

 

TENS-impulser skulle teoretiskt kunna imitera organens egen elektriska aktivitet och kunna påverka hjärtats rytm. För att undvika sådan inblandning har man valt spänningar, strömstyrkor och pulsfrekvenser som inte skall störa kroppsorganens elektriska aktivitet.

 

Flertalet TENS-stimulatorer arbetar inom frekvensintervallet 0 – 100 Hz, pulsbredd 0,1 – 0,5 msek och strömstyrkor upp till 60 mA.

TENS-apparater är strömkonstanta d.v.s. att strömmen håller sig inom givna gränser. Det är amperetalet som anger hur mycket ström stimulatorn avger.

 

 

Olika stimuleringstyper

 

Lågfrrekvent TENS  (Akupunkturliknande TENS )

 

Lågfrekvent TENS innebär att strömmen slås av och på så att fyrpunktspulserna kommer 1-4 stycken per sekund. Den benämningen gäller även om 0.2 sekunder långa impulser bakas ihop i små energipaket med 7–10 fyrkantspulser i taget. Om dessa energipaket kommer med frekvensen ( Hz ) 1-4 st per sekund talar man även om Lågfrekvent TENS.

 

Frekvensen är fast och aktiverar mellanhjärnans endorfiner, kroppens eget morfin, som sedan efter 15-20 minuters behandling rinner ner i ryggradens smärtnerver och blockerar smärtimpulser. Det är därför som behandlingen skall pågå minst 20 minuter så att hjärncentrat hinner aktiveras. Synliga muskelkontraktioner skall uppstå för att patienten skall få bra effekt. Den effektiva behandlingstiden är mellan 25-40 minuter.

 

Högfrekvent TENS

 

Högfrekvent  TENS innebär fyrkantspulser i en jämn ström av 50-100 pulser per sekund, d.v.s. frekvensen är 50-100 Hz. Rekommenderad behandlingsnivå ligger mellan 80-100 Hz. En sådan snabb stimulering aktiverar ryggmärgens egna smärtspärrar ( gate control teorin ) . Smärtimpulserna från t.ex. leder och muskler blockeras helt enkelt och når inte upp till hjärnan och medvetandet. Högfrekvent stimulering ger däremot inga förändringar i endorfinhalten. Patienten skall uppleva elektriska parestesier i hela smärtområdet under behandlingen för att få en maximal smärtlindring.

 

Konventionell TENS är ofta den stimuleringstyp man förts prövar då den i regel upplevs som den mest behagliga och den tolereras av de flesta patienter.

 

Den högfrekventa stimuleringen aktiverar mest hudafferenter medan den lågfrekventa stimuleringen syftar till att aktivera muskelafferenter.

 

 

Riktlinjer vid val av stimuleringstyp

 

Lågfrekvent TENS används med bra resultat vid:

 

¨      Tillstånd med nedsatt eller förändrad beröringssensibilitet (sätt

      elektroderna över dermatomet)

¨      Utstrålande smärta (ex rizopathi)

¨      Djup muskelsmärta

¨      Ischemisk extremitetssmärta

¨      Illamående

 

Lågfrekvent TENS kan också prövas när eftereffekten av högfrekvent är kort. Vid behandlingen eftersträvar man synliga muskelkontraktioner i de muskler som är segmentellt relaterade till det smärtande området. Elektroderna placeras över motoriska nerver eller stora muskelgrupper. När motoriska nerver stimuleras bör elektroderna placeras över muskelbuken med en negativa elektroden över motorpunkten. Detta för att få en så god kontraktion som möjligt med behaglig strömstyrka.

Högfrekvent TENS har god effekt vid:

 

¨      Neuralgi

¨      Smärttillstånd efter skador i CNS

¨      Arthros, arthrit

¨      Dorsalgi, ex. lumbago, osteoporos och spondylos

¨      Cervicalgi

¨      Graviditetsrelaterade rygg- och bäckensmärtor

¨      Förlossningssmärta, framför allt i öppningsskedet

¨      Cancersmärta från skelettmetastaser

¨      Fraktursmärta

¨      Postoperativ smärta

¨      Menssmärtor

¨      Sårläkning

¨      Angina pectoris

Elektroderna placeras som regel över eller i närheten av det smärtande området eller över område som är segmentellt relaterat till smärtområdet. Den negativa elektroden placeras om möjligt över den mest smärtsamma punkten. Strömstyrkan anpassas så att stimuleringen ger straka men behagliga parestesier, pirrningar, inom området för smärtan.

 

Observera att det vid behandlingen med högfrekvent stimulering är viktigt att patienten har en normal beröringssensibilitet inom området för elektrodplaceringen.

 

Pulsbreddsmodulerad högfrekvent stimulering

Pulsbreddsmodulerad högfrekvent stimulering är en typ av högfrekvent stimulering där pulsbredden varierar kontinuerligt. Detta medför en böljande känsla, vilket kan kännas behagligare.

Blandad frekvens

 

Vid blandad frekvens aktiveras muskelnerver ( 2Hz ) samtidigt som grova beröringsnerver stimuleras ( 15 Hz, 80Hz ). Stimuleringen växlar mellan de olika frekvenserna var 3:e sekund. Detta ger en kombination av högfrekvent och lågfrekvent stimulering vilket kan leda till en effektivare behandling.

 

 

Stimuleringstid

 

Liksom smärtlindrande läkemedel ger TENS en tillfällig smärtlindring och vanligen behandlar man 30-60 minuter, 2–4 gånger dagligen.

 

Induktionstiden för att uppnå smärtlindring varierar från omedelbar effekt upp till någon timme, med en medeltid på 20 minuter. Några patienter fodrar kontinuerlig stimulering, andra föredrar intermittent stimulering med olika intervall. Vissa patienter får smärtlindring enbart under stimuleringstiden medan andra upplever smärtlindring flera timmar efter avslutad behandling.

 

Adaptation är ovanligt men om så är fallet, gör ett uppehåll med TENS-behandlingen 1-2 veckor, sedan kan patienten på nytt ha god effekt.

 

I boken ”Behandling av långvarig smärta”  ( Carlsson, SOS rapport 1994;4 ) refereras Meyer, Fields och Augustinsson. Meyer och Fields fann att den kvarvarande effekten kan variera från 5 min till 10 timmar hos patienter med causalgi. Augustinsson rapporterade smärtlindring upp till 18 timmar efter stimulering på patienter med kroniska smärttillstånd.

 

 

 

Elektrodplacering

 

Beslut om vilken stimulering och elektrodplacering man skall välja är beroende av vilken diagnos, smärtlokalisation samt vilken karaktär smärtan har. Det är välkänt att huden är segmentellt innerverad ( dermatom ). Man får i regel bra effekt när elektroderna placeras i

det smärtande området vid behandling med Hi-TENS.

Kriterier för optimal stimulering/placering av elektroderna:

 

¨      Stimuleringen skall göras i ett område så att impulserna kan ledas in

      till CNS.

¨      Området som stimuleras skall vara lätt tillgängligt för en TENS-

      elektrod. Detta eliminerar de flesta ”benigna” områden och

      hårbeklädda hudområden.

¨      Området skall vara segmentellt relaterat till utgångspunkten för

      smärtan.

¨      Ett anatomiskt område som kan lokaliseras precist.

Den elektriska strömmen kommer ur den negativa elektroden. Det är elektriciteten (elektronerna ) som gör jobbet. Elektriska pulsgeneratorer av TENS-typ har alltid den positiva sladden utmärkt med röd färg och den negativa kan ha olika färg, ofta svart. Det är under den negativa elektroden som elektriciteten är mest verksam men för att man skall få någon ström genom hud och underliggande vävnad måste man ha en positiv elektrod som ” suger upp ” elektroderna från den negativa elektroden.

 

Principen för placering av elektroderna är att man sätter den negativa över det område där man vill ha mest effekt. Den positiva sätter man i närheten så att man får elektrodströmmen att forsa ut ur den negativa och sugas upp av den positiva elektroden. Elektronströmmen

söker sig då igenom underliggande vävnad och utför sitt stimulerande arbete på vägen.

 

En perifer retning är effektiv när den sker i det segment där smärtan förläggs. Alternativt
kan stimuleringen ske mera proximalt över en nerv som innerverar det smärtande området men stimuleringen måste utlösa parestesier som projiceras till smärtområdet. Är innerva-tionen skadad bör stimuleringselektroderna placeras i intilliggande segment. Ofta inträder smärtlindringen nästan omdelbart, men man bör försöksvis stimulera 30 min. Nya erfaren-heter visar att Hi-TENS kan ge bättre effekt om stimuleringen pågår ända upp till 60 minuter.

 

Mot denna bakgrund bör den perifera elektriska retningen ha följande parametrar för att effektivt aktivera de segmentella mekanismerna vid Hi-TENS:

1.      Stimuleringselektroderna placeras i ytterkanterna proximalt och

         distalt om smärtan. Undvik dock att sätta över triggerpunkter, 

         det kan förvärra tillståndet.

2.      Retningens intensitet bör successivt  höjas till av smärthämning

         inträder

3.      Stimuleringsfrekvensen bör vara hög, 80-100 Hz.

 

Vid behandling med TENS skall elektroderna ligga tätt mot huden och vätas med en speciell elektrodpasta för att inte spänningen skall byggas upp av hudmotståndet. Under en TENS-behandling kan det dock hända att elektroderna lossnar något och då byggs spänningen upp, mest beroende på att patienten vrider upp amperetalet eftersom ”det inte känns något”.

Trycker man då fast elektroden mot huden, kan det bränna till, eftersom motståndet plötsligt släpper (bättre kontakt ) och elektriciteten kommer igen med full kraft. Innan elektroder justeras, minska alltid amperetalet.

 

Stora elektroder med stor yta mot huden sprider strömmen och orsakar färre obehagligheter i form av stick och nyp under behandlingen. Små elektroder koncentrerar elektronströmmen och ger kraftigare lokal effekt. Stora elektroder ger bästa kliniska resultaten.

 

Amplitud

 

Inställningen av amplituden varierar beroende på motståndet där elektroderna är placerade.

Vanligen har man optimal effekt mellan 20-35 mA. Amplituden skall dock justeras efter patientens subjektiva upplevelse av stimuleringen. Målet är att hon/han skall uppleva parestesier i hela det smärtande området vid Hi-stimulering och vid Lo-stimulering skall muskelryckningar uppstå.

 

Det som är viktigt vid inställt värde är en kombination av amplitud och pulslängd samt plattans storlek. Dessa värden ger tillsammans laddningstätheten.


Indikationer för TENS

 

Enligt Carl-Axel Carlsson i SOS 1994:4 är det stora användningsområdet för TENS kroniska smärttillstånd. TENS har ofta bäst effekt på molande värk medan intensiv smärta i regel svarar dåligt på behandlingen. C-A Carlsson skriver att TENS också kan vara speciellt effektiv vid behandling av neurogen smärta såsom skador på perifera nerver och causalgi. Kronisk lumbago och entrapmentsyndrom har med framgång behandlats med TENS.

 

Sjölund och M Eriksson skriver i boken ”Smärtlindring med TNS” att man har god effekt på kroniska tillstånd som är ytliga och vällokaliserade smärtor från skelett, leder, muskler, senor och hud. Akuta tillstånd där man har bra effekt med TENS är förlossningssmärta, postoperativ smärta och fraktursmärta. Effekten beror mycket på vilken kunskap TENS-utprovaren besitter och även på vilken roll TENS spelar i behandlingsprogrammet. Huruvida TENS är effektivt på en enskild patient och rett visst smärttillstånd måste prövas. TENS skall utgöra en del av ett omfattande rehabiliteringsprogram.

Nya indikationsområden tillkommer allt eftersom nya studier görs. Idag finns studier som visar att TENS kan hjälpa vid ischemiska smärttillstånd, vid sårläkning och även illamående.

 

 

 

Kontraindikationer och försiktighetsåtgärder

 

¨      VARNING! Patient med pacemaker eller intracardiell defibrillator

      (ICD) får ej behandlas med TENS !

¨      Försiktighet under graviditetens 3 första månader.

¨      Försiktighet vid skadat lymfsystem.

¨      Försiktighet med ovilliga och rädda patienter, patienter med sänkt

     medvetandegrad och patienter med demens.

¨      Stimulera inte nära glomus caroticus, på halsen nära carotiskärlen,

     då blodtrycksfall kan uppstå.

¨      Vid graviditet och förlossning bör elektrodpar ej kopplas ihop över

      magen.

¨      Stimulering bör ej ske samtidigt som patienten är uppkopplad till 

      högfrekvent kirurgiutrustning, då detta kan orsaka brännskador på

      huden under elektroderna samt fel i stimulatorn. Elektroder med en

      mindre yta än 5 cm² bör inte användas, då risk för brännskada kan

      föreligga. Försiktighet bör alltid beaktas vid strömtäthet

      >2 mA/cm².

¨      Undvik hudirritation genom att sörja för god kontakt mellan

      elektroder och hud. Vid användning av kolgummielektroder använd

      rikligt med elektrodgel och undvik uttorkning genom att tejpa runt

      samtliga elektrodkanter ( gäller ej klistrande gel ).

¨      Innan elektroderna tas bort bör stimuleringen stängas av. Det är

     dock inte farligt att få en strömstöt från stimulatorn.

¨      Använd ej stimulatorn i direkt kontakt med kortvågs- eller

      mikrovågsutrustning, t.ex. mobiltelefon, uteffekten kan påverkas.

¨      Förvara stimulatorn oåtkomlig för barn !

 

 

 

Biverkningar

 

¨      Hos ca 10 % av de patienter som får TENS utprovat uppstår

      hudirritation. Om hudirritation skulle uppträda bör behandlingen 

      tillfälligt avbrytas. Överkänslighet kan i enstaka fall uppstå mot tejp

      och gel. Vanligen försvinner besvären när tejp eller gel bytts ut mot

      annan typ.

¨      Träningsvärk kan uppträda efter lågfrekvent stimulering, men

      försvinner vanligen inom en vecka.

¨      Andra biverkningar som kan uppkomma men som är mer ovanliga är:

-    ökning av lymfödem

-    ökning av den ursprungliga smärtan

-    blodtrycksfall